Lakut

Formulir Pendaftaran

Nama Lengkap

No. Induk Anggota

Wajib Diisi Untuk Kab. Blitar dan Opsional Luar Kab. Blitar

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Format : Bulan/Tanggal/Tahun

Alamat Lengkap

Pendidikan Terakhir

Delegasi PAC/PC

No. Whatsapp

KTP / KTA

Format: PDF (MAX. 2080Kb).

Curiculum Vitae

Format: PDF (MAX. 2080Kb).

Surat Tugas/Mandat

Format: PDF (MAX. 2080Kb).

Surat Izin Orang Tua

Format: PDF (MAX. 2080Kb).

Essay

Format: PDF (MAX. 2080Kb).

Sertifikat Makesta dan Lakmud

(1 File Berisi Sertifikat Makesta dan Lakmud) Format: PDF (MAX. 2080Kb).

Photo Anggota

(Background Merah) Format: JPG, JPEG, PNG (MAX. 1080Kb).

Ukuran Baju

Saya setuju dengan Syarat Pendaftaran